15 Сентября 2006 г.

------------------------------------------------------------------

(наименование организации и ее структурного

подразделения либо фамилия и инициалы работодателя -

физического лица; дата несчастного случая)

главным юрисконсультом Ивановым И.И.

с ----------------------------------------------------------------

(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)

--------------------------------------

------------------------------------------------------------------

членов комиссии по расследованию

Осмотр проводился в присутствии ----------------------------------

(процессуальное положение,

фамилии, инициалы других лиц,

участвовавших в осмотре:

несчастного случая: Ломового А.А., Квасниковой Н.Н., Грибок Г.Г.,

------------------------------------------------------------------

другие члены комиссии по расследованию несчастного

случая, доверенное лицо пострадавшего,

адвокат и др.)

Скотникова С.С.

------------------------------------------------------------------

В ходе осмотра установлено:

1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на

момент осмотра

не изменились

------------------------------------------------------------------

(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего

или очевидцев несчастного случая, краткое изложение

-------------------------------------

-----------------------------------------------------------------;

существа изменений)

2) описание рабочего места (агрегата, машины, станка,

транспортного средства и другого оборудования), где произошел

лестничная клетка между первым и вторым этажами

несчастный случай ------------------------------------------------

(точное указание рабочего места, тип (марка),

офисного здания ООО "Томас". Посторонних предметов, затрудняющих

------------------------------------------------------------------

инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины,

станка, транспортного средства и другого оборудования)

движение на лестничной клетке, не обнаружено. Лестница технически

-----------------------------------------------------------------

исправна, ступени без деформации, края ступеней ровные

-----------------------------------------------------------------;

3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала,

инструмента, приспособления и других предметов, которыми была

нанесена травма

------------------------------------------------------------------

(указать конкретно их наличие и состояние)

------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------;

4) наличие и состояние защитных ограждений и других средств

По периметрам лестничной клетки установлены защитные

безопасности -----------------------------------------------------

(блокировок, средств

ограждения, лестницы оборудованы перилами

-----------------------------------------------------------------;

сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений

(занулений), изоляции проводов и т.д.)

5) наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми

пользовался пострадавший

------------------------------------------------------------------

(наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви

и других средств индивидуальной защиты, их соответствие

------------------------------------------------------------------

нормативным требованиям)

СИЗ не предусмотрены

-----------------------------------------------------------------;

6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние ______

вентиляция на лестничной клетке отсутствует

-----------------------------------------------------------------

_________________________________________________________________;

освещенность хорошая,

7) состояние освещенности и температуры --------------------------

(наличие приборов

освещения и обогрева

помещений и их состояние)

температура воздуха в помещении 21 градус

------------------------------------------------------------------

_________________________________________________________________;

---------------------------------------------------------------

8) ---------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------

фотосъемка места несчастного случая

В ходе осмотра проводилась ---------------------------------------

(фотосъемка, видеозапись и т.п.)

--------------------------------------

С места происшествия изъяты --------------------------------------

(перечень и индивидуальные

характеристики изъятых предметов)

фотографии места происшествия

(3 шт.)

К протоколу осмотра прилагаются ----------------------------------

(схема места происшествия,

фотографии и т.п.)

Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в

членов комиссии по расследованию несчастного случая

осмотре лиц ------------------------------------------------------

Ломового А.А., Квасниковой Н.Н., Грибок Г.Г., Скотникова С.С.

------------------------------------------------------------------

(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)

не поступили -------

заявления -------------------------. Содержание заявлений: -------

(поступили, не поступили)

------------------------------------------------------------------

Дракина Д.Д.

---------------------------------------

(подпись, фамилия, инициалы лица,

проводившего осмотр места происшествия)

Ломовой А.А, Квасникова Н.Н.,

---------------------------------------

(подписи, фамилии, инициалы иных лиц,

участвовавших в осмотре

места происшествия)

Грибок Г.Г., Скотников С.С.

---------------------------------------

С настоящим протоколом ознакомлены

Ломовой А.А. 15.09.2006

-------------------------------

Квасникова Н.Н. 15.09.2006

-------------------------------

Грибок Г.Г. 15.09.2006

-------------------------------

Скотников С.С. 15.09.2006

-------------------------------

(подписи, фамилии, инициалы

участвовавших в осмотре

лиц, дата)

Дракина Д.Д. 15.09.2006

Протокол прочитан вслух ------------------------------------------

(подпись, фамилия, инициалы лица,

проводившего осмотр, дата)

отсутствуют

Замечания к протоколу --------------------------------------------

(содержание замечаний либо указание

на их отсутствие)

------------------------------------------------------------------

заместителем генерального директора ООО "Томас"

Дракиной Д.Д. 15.09.2006

Протокол составлен -----------------------------------------------

председателя

(должность, фамилия, инициалы ------------

(члена) комиссии, проводившего осмотр,

подпись, дата)

Содержание