9.4. Электронная история болезни

Электронная история болезни (ЭИБ) — это информационная система, обеспечивающая автоматизацию ведения и формирова­ния медицинской документации, оперативный обмен между уча­стниками ЛДП и поддержку их деятельности.

Концептуальная основа компьютеризированной или электрон­ной истории болезни заключается в следующих принципах:

1) единство информации о пациенте, предполагающее одно­кратный ввод данных в систему;

2) доступность информации о больных для просмотра всеми участниками ЛДП в любой момент времени в любом месте (с уче­том ограничений по принципам конфиденциальности на основе санкционированных прав доступа) при одновременной защищен­ности от внесения изменений (см. гл. 5);

3) единые классификаторы (периодически обновляемые);

4) автоматическое вычисление производных показателей (дли­тельность госпитализации, количество дней до и после операции, опасность инфекционных осложнений, наличие шока, необходи­мый объем инфузионной терапии и др.) после введения первич­ной информации;

5) технологически функциональное включение СППР;

6) диспетчеризация (управление) в вопросах обследования пациентов.

Концепция ЭИБ определяет соответствующую технологию их построения, включающую следующие моменты:

• модульный принцип, обеспечивающий возможность наращива­ния и модификации системы без ее перестройки в целом, что из­бавляет пользователей от необходимости ее повторного освоения;

• создание компьютерной сети сложной топологии, т.е. вклю­чающей иерархию локальных сетей подразделений в многопро­фильных больницах;

• включение ранее созданного прикладного математического обеспечения медицинского назначения для решения различных задач (например, расчет специальных диет);

• подключение АРМ и аппаратно-программных комплексов;

• открытые для пополнения врачами-пользователями класси­фикаторы клинических записей (при условии модификации и пополнения общих классификаторов нормативно-справочной ин формации только администратором БД по указанию

Ввод и корректировка данных

Обмен данными между пользователями

Формирование эпикризов (выписок)

Формирование листа назначений

ЭИБ

(база данных)

Формирование направлений на исследования

Формирование учетно-отчетной документации

Нормативно-справочная информация

Классификаторы исследований и медикаментов

Архивация историй болезни

Поиск необходимых ИБ в базе данных

Рис. 5. Функциональная схема электронной истории болезни

главного врача или его заместителя по лечебной работе);

• автоматическое формирование медицинских документов и заявок на исследования на основе ранее введенных данных;

• автоматическое направление результатов исследований и ос­мотров больных консультантами в соответствующие лечебные подразделения;

• автоматическое формирование листа назначений (для меди­цинской сестры) на основе врачебных записей;

• ведение листа назначений (отметок о выполнении) меди­цинской сестрой.

Ядром базы данных ЭИБ является «запись пациента», пред­ставляющая собой электронный аналог истории болезни.

Функции и общие принципы построения ЭИБ многопрофиль­ного стационара едины для всех учреждений, в то время как ее структура и методы реализации определяются особенностями кон­кретной больницы и техническими возможностями (особенно­стями) построения (рис. 5).

Главной задачей ЭИБ является документирование ЛДП в соче­тании с управлением этим процессом. В отличие от традиционной бумажной истории болезни ЭИБ предоставляет лечащим врачам и заведующим отделениями возможность просмотра записей и списков невыполненных предписаний (с перечнями причин). Она содержит полный список диагнозов, жалоб пациента и их воз­можных причин, что важно при назначении процедур и лечения.

Электронная история болезни — это не столько автоматиза­ция ведения медицинских записей, сколько новая технология, освобождающая медицинский персонал от значительной части действий, не требующих осмысления, и обеспечивающая предо­ставление первично обработанной информации, а также созда­ние новых условий для взаимодействия различных подразделе­ний ЛПУ.