11.1. Структура и функции медицинских информационных систем территориального уровня

Территориальная информационная медицинская система — это интегрированная система сбора, обработки, передачи и хранения данных о состоянии здоровья населения, окружающей среды, материально-технической базе и экономических аспектах функ­ционирования службы здравоохранения региона.

Переход здравоохранения к использованию таких систем спо­собствует преодолению трудностей своевременного получения всех необходимых данных о пациенте, накапливаемых в течение жиз­ни при наблюдении человека в ряде учреждений (родильный дом, детская и взрослая поликлиники, специализированные центры/ диспансеры, стационары и др.). Одновременно обеспечивается значительно более высокий уровень информационной поддерж­ки, так как выписки из историй болезни (медицинских карт) да­леко не всегда обеспечивают необходимый уровень информаци­онной достаточности.

Одним из результатов интеграции ИМС является формирова­ние комплексов взаимно дополняющих компьютерных систем функционально связанных учреждений, входящих, например, в состав терапевтическо-акушерско-педиатрической или специа­лизированной медицинской службы. При этом на новой медико-технологической основе решаются «застарелые» медико-органи­зационные вопросы преемственности наблюдения, в частности на этапе «беременная женщина—плод — ребенок».

Территориальная ИМС должна обеспечивать информационную поддержку ЛПР по вопросам оперативного, тактического и стра­тегического управления, планирования развития здравоохранения региона и формировать данные статистической отчетности. По­скольку любая территориальная ИМС субъекта Российской Феде­рации включает районный и городской уровни, ее программное обеспечение должно обеспечивать потребности здравоохранения в анализе информации для принятия решений в рамках их компе­тенции. Данный подход соответствует мнению Комитета экспер­тов ВОЗ о месте районной системы как составной части общена­циональной системы, которая должна обладать определенной сте­пенью независимости и способностью к самостоятельным дей­ствиям.

В настоящее время функционируют ряд независимых террито­риальных медицинских систем: органов управления здравоохра­нением, обязательного медицинского страхования, социально-гигиенического мониторинга. Последняя система обеспечивает контроль за состоянием окружающей природной среды, продук­тов питания, профессиональной заболеваемости работников пред­приятий.

В отношении состояния здоровья населения традиционно (в большинстве случаев) осуществляются сбор и последующая об­работка не первичной информации о пациентах, а статистиче­ских данных (например, на основе талонов, включающих в ос­новном сведения о заболеваемости и нетрудоспособности людей).

В настоящее время в ряде регионов России осуществляется пе­реход к мониторированию состояния здоровья населения на ос­нове первичных данных. Для этого в каждом медицинском учреж­дении должен функционировать свой регистр (БД), реализован­ный на основе единого принципа построения (универсальности) отдельных блоков ИС независимо от различий в характере соб­ственно медицинских данных. При этом документы должны быть однотипны по форме (паспортная часть, история жизни, болез­ни, результаты обследования), но включать и динамические бло­ки, отражающие текущие изменения в состоянии здоровья и ин­дивидуальные особенности пациента, которые врач считает нуж­ным отметить.

Формируются также территориальные регистры больных по группам патологии (наследственные заболевания, природно-очаговые инфекции, венерические и кожные заразные болезни и др.), социально значимым заболеваниям (например, бронхиальная аст­ма), отдельным контингентам (например, беременные женщи­ны, дети).

Ведутся территориальные базы федеральных систем мониторинга заболеваний населения (см. гл. 12), обеспечивается их поддержка на уровне ЛПУ, откуда первичная информация поступает в медицин­ские информационно-аналитические центры (МИАЦ).

Формирование полноценной ИС регионального здравоохране­ния невозможно без создания в будущем единого информацион­ного медицинского пространства (см. гл. 13), включающего все медицинские учреждения административной территории и объе­диняющего любую информацию независимо от последующего ее использования различными службами в медико-социальных и эко­номических целях. Это позволит получать любые необходимые срезы статистических данных на основе обработки соответству­ющей первичной информации и исключит неоправданное дубли­рование данных в различных ИМС.

Наиболее целесообразным решением этого вопроса было бы создание распределенной БД с санкционированным доступом пользователей к необходимой в конкретный момент информа­ции, хранящейся по месту ее ввода. В этом случае можно было бы говорить о системе централизованно-децентрализованного хране­ния информации. Однако для этого наряду с административными решениями необходимо наличие АС в медицинских учреждениях (см. гл. 10) и коммуникационной среды, в которую должны быть включены ЛПУ региона.

Современная территориальная ИМС должна представлять со­бой трехуровневую систему электронного документооборота, ре­ализованную в сетевом варианте (рис. 9):

1) БД фельдшерско-акушерских пунктов и участковых боль­ниц (при отсутствии компьютеризации этого уровня необходи­мые сведения должны передаваться на уровень центральных рай­онных больниц и храниться в их БД);

2) ИМС учреждений районного и городского подчинения, го­родских центров государственного санитарно-эпидемиологического надзора, органов управления здравоохранением;

3) ИМС учреждений областного подчинения (включая бюро медико-социальной экспертизы), органов управления здраво­охранением, органов Росздрава и Роспотребнадзора, территори­ального фонда ОМС.

Информация БД нижнего уровня, формируемых в отдельных медицинских учреждениях, в утвержденных объемах направляет­ся в единую территориальную БД (по сетям или на магнитных носителях).

В любом из вариантов формируется интегрированная ИС, ко­торая должна включать средства защиты данных от несанкциони­рованного доступа (см. гл. 9).

Наряду с вертикальными связями, обеспечивающими инфор­мацией районный/городской и региональный уровни управления, в территориальной ИМС реализуются горизонтальные связи меж­ду медицинскими учреждениями. Они позволяют врачам различ­ных ЛПУ (поликлиники, стационары, диспансеры и др.) опера­тивно получать необходимую им первичную информацию об из­менениях в состоянии здоровья пациентов.

В правильно спроектированной территориальной ИМС обяза­тельно предусматривается возможность ее модернизации и нара­щивания по функциям, а также подключение новых медицинских учреждений и вновь создаваемых ИС.

Территориальная ИМС строится на программной платформе, обеспечивающей интеграцию и обработку данных, получаемых от различных источников. «Сквозная» система сбора данных должна базироваться на основе информационной совместимости при ис­пользовании единых справочников. Платформа обеспечивает ав­томатическое создание и предоставление всех видов отчетности, включающих сведения из первичных БД. Базы данных нижних уровней, как правило, работают под уп­равлением различных СУБД. Часто форматы представления одно­типных данных в них не совпадают.

Кроме того, часть данных дуб­лируется в различных БД, что может приводить к их последу­ющей несогласованности.

Орган управления здравоохранением субъекта РФ

Центр государственного санэпиднадзора РФ

Территориальный ФОМС субъекта РФ

Бюро МСЭ субъекта РФ

Статистика уровня субъекта РФ

Персонифицированные данные

Стационары субъекта РФ

Специализированные центры и диспансеры субъекта РФ

Орган управления здравоохранением района/города

Персонифицированные данные

Статистика уровня район/город

Городские стационары

Городские специализированные центры и диспансеры

Роддома и женские консультации

Городские поликлиники

ЦРБ

Участковые больницы

ФАП

РИС 9. Движение информации в территориальной МИС (исключая управленческие воздействия)

Создание централизованного хранилища данных (для систем здравоохранения, фондов ОМС, Центров государственного са­нитарно-эпидемиологического надзора) создает основу для пре­одоления указанных проблем и обеспечения руководителей всей полнотой медико-статистической, экологической и экономичес­кой информации, необходимой для принятия обоснованных ре­шений.

Технология последнего времени предполагает использование так на­зываемых хранилищ данных (Data Warehouse) — БД для аккумуляции больших объемов информации.

Основными функциями территориальной информационной медицинской системы являются:

• формирование и ведение региональной базы (централизован­ного хранилища) данных;

• ведение регистра населения;

• ведение регистров на отдельные контингента населения, в том числе для полицевых федеральных систем;

• анализ динамики состояния здоровья населения, включая оперативный анализ младенческой, детской и материнской смерт­ности;

• формирование статистических показателей (состояния здоро­вья населения, работы ЛПУ и т.д.);

• оценка обеспеченности и потребности в основных видах ме­дицинской помощи, включая контроль за выполнением террито­риальной программы государственных гарантий населения на бес­платную медицинскую помощь и мониторинг дополнительного лекарственного обеспечения;

• оперативное управление службами (скорая помощь, станция переливания крови и т.п.);

• контроль эпидемиологической ситуации;

• анализ состояния окружающей природной среды, включая связь факторов загрязнения с уровнем заболеваемости и оценку влияния профессиональных вредностей на производстве;

• мониторинг работы ЛПУ на основе индикаторов результа­тивности и качества, включая анализ финансово-экономических аспектов;

• планирование и прогнозирование развития учреждений и служб.

Принятие управленческого решения на основе имеющейся информации не является одномоментным актом, а включает по­следовательный ряд этапов:

1. анализ информации;

2. моделирование текущего состояния проблемы;

3. генерацию возможных решений;

4. ранжирование решений по порядку предпочтения;

5. выбор решений в соответствии с принятыми критериями;

6. моделирование последствий принятия решения.

Городская и районная ИМС создают новые условия для опера­тивного получения необходимой информации врачами скорой медицинской помощи непосредственно при оказании экстренной помощи. Это особенно важно в отношении пациентов с опреде­ленной патологией (сахарный диабет, эпилепсия и др.). Одновре­менно решается вопрос интеграции в единую БД информации о наблюдаемых при неотложных состояниях проявлениях заболева­ния и эффективности применявшихся медикаментов. Последнее крайне важно для последующего лечения этих больных врачами районных поликлиник.

Оперативный доступ врачей к исходной медицинской инфор­мации на этапах оказания помощи при чрезвычайных ситуациях имеет свои особенности.

В Тульском НИИ новых медицинских технологий предложена схема информационного обмена. При ее использовании учрежде­ния территориальной службы медицины катастроф в конце дня при выходе из программы запускают электронную почту, которая автоматически забирает из БД учреждений, оказывающих экст­ренную медицинскую помощь, всю новую информацию и разме­щает ее в общей территориальной БД. Таким путем обеспечивает­ся актуальность медицинской информации, необходимой всем службам, участвующим в ликвидации последствий стихийной или техногенной катастрофы.

Включение в состав территориальных ИМС моделей позволяет на объективной основе прогнозировать ситуации (например, в области заболеваемости, эпидемиологической ситуации, потреб­ности в медикаментах и др.), оптимизировать распределение ре­сурсов и структуру медицинских учреждений в условиях име­ющихся ограничений, планировать мероприятия и поддерживать принятие решений.

В составе территориальных ИМС на всех уровнях используются различные АРМ — врача-статистика, главных специалистов и др. (см. гл. 8). С их помощью осуществляются необходимый содержа­тельный анализ, экспертиза и обработка информации, аккумули­руемой в территориальной БД.