Електронна медична картка. Ведення медичної документації за допомогою персонального комп’ютера.

В середньому біля 40% робочого часу лікаря витрачається на ведення медичної документації. Для її зберігання призначаються спеціальні приміщення – реєстратура, архів і штат обслуговуючих робітників. Такі непродуктивні витрати робочого часу, матеріальних ресурсів і засобів значно знижують ефективність праці медперсоналу. Цього можна уникнути, застосувавши персональні комп’ютери для ведення медичної документації.

При такій організації ведення .медичної документації необхідно мати обчислювальну техніку в усіх підрозділах лікувального закладу, а також єдині форми відповідних медичних документів. Зазначимо, що необхідно також мати центральну машину, де міститься інформація про роботу всіх підрозділів лікувального закладу і машин, обслуговуючих кожен з підрозділів. Зрозуміло, що всі ці машини будуть зв’язані між собою в єдину інформаційну мережу

Розглянемо для прикладу ведення одного з видів медичної документації – медичної картки, в тому числі й електронної медичної картки.

Здавна медичні картки є джерелами нових медичних знань. Ретроспективні дослідження виписок з медичних карток дозволили виявити важливі медичні причинно-наслідкові зв’язки, наприклад, що паління збільшує ризик ракових захворювань. Більшість епідеміологічних досліджень базується на ретроспективному аналізі медичних карток.

Основною метою ведення медичної картки є сприяння лікуванню пацієнта. Медична картка узагальнює те, що було з пацієнтом у минулому, і документує спостереження, діагностичні висновки і плани медичного персоналу. У певному розумінні вона є зовнішньою пам’яттю, до якої фахівці охорони здоров’я можуть звернутися у будь-який момент.

Медична картка є також засобом взаємодії між фахівцями і лікарями, між лікарями і медичними сестрами, лікарями і пацієнтами і т.д. У лікарні вона є основним провідником дій. Лікарі ініціюють діагностичні і терапевтичні дії, записуючи відповідні розпорядження на бланках рецептів і замовлень (направлень). Співробітники, які одержують рецепти і замовлення, у свою чергу, записують свої дії і спостереження; наприклад, лаборанти записують результати лабораторних досліджень, фармацевти реєструють відпуск ліків, а медичні сестри записують деталі своєї роботи з пацієнтами.

Амбулаторна медична картка допомагає забезпечити наступність лікування від одного візиту пацієнта до іншого. Медична картка дозволяє медичним працівникам переглядати дані, зібрані за досить великі проміжки часу і тим самим вивчати плин проблем і захворювань пацієнта.

Медична картка є основним документом, за яким можна судити, чи одержав пацієнт належне лікування. У ній нерідко міститься інформація про дії медичних працівників і підстави для цих дій. Зміст медичної картки при судовому розгляді, може захистити працівника або інкримінувати. Саме тому на способи ведення медичних карток та їхній зміст впливають юридичні вимоги Зокрема, записи в медичних картках повинні бути захищені від стирання і зберігатися щонайменше сім років з моменту останнього візиту пацієнта. Медичні картки дітей повинні зберігатися, поки ті не стануть дорослими; багато експертів рекомендують зберігати записи в медичних картках усе життя пацієнта плюс ще сім років.

Типовим недоліком паперової медичної картки є її недоступність, тобто з карткою у певний момент часу може працювати лише один медичний працівник. Якщо інформація з медичної картки зберігається в комп’ютері, то при наявності доступу до термінала комп’ютера лікар може одержати цю інформацію за кілька секунд, замість того, щоб чекати хвилини або годинник, необхідні для пошуку і доставки паперової медичної картки. Збереження записів у пам’яті комп’ютера дозволяє забезпечити вилучений доступ, наприклад, лікар може переглядати їх з дому. Це дозволяє також одночасний доступ, наприклад, в одній кімнаті медична сестра може переглядати динамічні зміни артеріального тиску в даного пацієнта, а в іншому приміщенні лікар може аналізувати результати виконаних для цього ж пацієнта лабораторних аналізів – ситуація, зовсім неможлива при наявності тільки паперової медичної картки.

Медичні записи, що зберігаються в пам’яті комп’ютера, можуть надаватися на різних носіях інформації, починаючи від екранів відеотерміналів до паперу. Звичайно, збереження медичних записів у пам’яті комп’ютера зовсім не означає відмову від паперових документів. Крім того, при використанні комп’ютерів ті самі дані можуть бути представлені в багатьох формах:

• запис про візит пацієнта;

• відповідь лікареві, що направив пацієнта на консультацію;

• висновок лікаря тощо.

Форма і зміст звіту, виданого комп’ютером, можуть бути приведені у відповідності з певним затвердженим зразком – тим самим знижується надмірність витрат ручної праці на переписування тих самих даних.

Збереження записів у пам’яті комп’ютера має ще одну велику перевагу – комп’ютер може автоматично приймати рішення про дані, які він збирає і видає. Система може запитувати в користувача важливу відсутню інформацію. До того ж комп’ютер може аналізувати дані і допомагати медичному персоналові ставити діагнози і приймати терапевтичні рішення.

Рис. 65. Приклад інтерфейсу електронної медичної картки.